<![CDATA[Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status, perkembangan kondisi pasien dan semua kegiatan asuhan keperawatan. Pendokumentasian merupakan sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Ketidaklengkapan pendokumentasikan asuhan keperawatan dapat menyebabkan kesalahpahaman memaknai informasi yang tertulis dan dapat berdampak terhadap kualitas mutu pelayanan kesehatan. Tujuan dari studi kasus ini adalah untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap rumah sakit. Sampel pada studi kasus ini dokumen rekam medis sejumlah pasien yang berada di ruang tersebut selama rentang waktu 3 hari tanggal 30 September – 2 Oktober 2023. Alat pengumpulan data pada studi kasus ini menggunakan lembar observasi berdasarkan SNARS dan analisis data menggunakan statistik deskriptif. Hasil studi kasus menunjukkan bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap rumah sakit berada dalam kategori tidak lengkap (72%) dari total 25 rekam medis, pengkajian keperawatan 15 rekam medis (60%) lengkap, diagnosa keperawatan 23 rekam medis (92%) lengkap, perencanaan keperawatan 13 rekam medis (52%) tidak lengkap, implementasi keperawatan 16 rekam medis (64%) lengkap, dan evaluasi keperawatan 16 rekam medis (64%) tidak lengkap. Kesimpulan dari studi kasus ini menunjukan bahwa tahap diagnosis memiliki hasil yang tinggi dalam kategori lengkap dan hasil tertinggi dalam kategori tidak lengkap yaitu tahap evaluasi. Diperlukan pengoptimalan pendokumentasian asuhan keperawatan melalui pelatihan dan supervisi secara berkala.]]>
