<![CDATA[Pelayanan kesehatan yang bermutu menjadi indikator keberhasilan sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Namun, di RS Tk. IV Cijantung Kesdam Jaya ditemukan ketidaksesuaian antara jumlah kunjungan pasien JKN dengan jumlah berkas klaim yang diterima oleh unit verifikator casemix. Ketidaksesuaian ini dapat berdampak pada tertundanya pembayaran klaim dan mengganggu kelangsungan layanan rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab ketidaksesuaian tersebut, menganalisis faktor-faktor yang memengaruhi, serta merumuskan upaya yang dapat dilakukan untuk memperbaiki proses klaim BPJS. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif deskriptif dengan pendekatan studi kasus. Penelitian ini dilaksanakan pada tahun 2025 dengan tahapan residensi pada tanggal 15 Januari–24 Maret 2025, dilanjutkan kegiatan penelitian pada 28 April–10 Juli 2025. Data dikumpulkan melalui wawancara mendalam terhadap tujuh informan kunci dari berbagai unit terkait, seperti pendaftaran, instalasi rawat jalan dan rawat inap, pelayanan medis, serta casemix. Data dianalisis menggunakan pendekatan input-proses-output-dampak (IPOD). Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketidaksesuaian klaim disebabkan oleh beberapa faktor utama, yaitu keterbatasan jumlah dan kapasitas SDM administrasi, kesalahan dalam pencatatan dan input data, lemahnya proses validasi internal, kendala teknis pada SIMRS, serta kurangnya komunikasi antarunit. Ketidaktepatan pemahaman terhadap regulasi BPJS yang dinamis juga turut memengaruhi. Kesimpulannya, proses klaim belum berjalan secara optimal dan membutuhkan perbaikan sistemik. Saran yang diajukan meliputi penguatan kapasitas SDM, peningkatan koordinasi antarunit melalui forum evaluasi rutin, serta penyusunan pedoman tertulis terkait regulasi dan alur klaim BPJS. Rumah sakit juga disarankan membentuk tim validasi lintas unit untuk menjamin akurasi berkas sebelum dikirim ke BPJS.]]>
