cover
Contact Name
Sandy Theresia
Contact Email
sandytheresia.md@gmail.com
Phone
+6285350877763
Journal Mail Official
journalmanager@macc.perdatin.org
Editorial Address
Jl. Cempaka Putih Tengah II No. 2A, Cempaka Putih, Central Jakarta City, Jakarta 10510
Location
Kota adm. jakarta pusat,
Dki jakarta
INDONESIA
Majalah Anestesia & Critical Care (MACC)
Published by Perdatin Jaya
ISSN : -     EISSN : 25027999     DOI : https://doi.org/10.55497/majanestcricar.xxxxx.xxx
Core Subject : Health,
We receive clinical research, experimental research, case reports, and reviews in the scope of all anesthesiology sections.
Articles 324 Documents
The Role Anesthesiologist in Management of Obstetric Haemorrhage: A Literature Review Shantikaratri, Emilia T.; H, Ruddi; Isngadi
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 1 (2024): Februari
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i1.324

Abstract

Hemorrhagic shock in obstetrics is still a major cause of maternal mortality and morbidity worldwide. Recognition of bleeding in obstetric patients is complicated by the normal physiologic changes that occur during pregnancy. Visual estimates of blood loss are often erroneous and underestimated because of contamination with amniotic fluid, or internal or hidden blood loss. Thus, careful clinical observation and a high index of suspicion are required for the early detection and management of obstetric hemorrhage. The usage of ultrasound (US) is considered as the first line method for detecting abnormal condition which might serve as a predictor for hemorrhagic shock. Despite of careful risk assessment given, obstetric-specific bleeding protocols, such as resuscitation and blood transfusion, are required to facilitate the integration and timely escalation interventions. The intervention of choice for hemorrhagic shock in obstetrics encompasses a wide variety of options, such as the usage of tranexamic acid, cell salvage, resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA), anesthetic management, and surgical, as well as radiological provides multiple available approach, each with their own risk and advantages. The purpose of this review is to describe the management of obstetric hemorrhage from anesthetic point of view, encompassing the identification of patients at risk, resuscitative management, and perioperative management.
Hubungan Nilai Platelet Lymphocyte Ratio, D-dimer, dan Fibrinogen Terhadap Tingkat Keparahan Pasien Sepsis Eka Setia Miharja; Lubis, Bastian; Solihat, Yutu
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 1 (2024): Februari
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i1.325

Abstract

Pendahuluan: Sepsis merupakan suatu kondisi klinis disfungsi organ yang berpotensi mengancam nyawa, yang disebabkan oleh respons pejamu terhadap infeksi. Pada sepsis, jaringan mengalami perubahan dan ditemukan adanya tanda – tanda peradangan berupa vasodilatasi, peningkatan permeabilitas mikrovaskular, dan akumulasi leukosit. Terdapat beberapa biomarker dalam memprediksi angka kematian yang disebabkan oleh sepsis. Platelet Lymphocyte Ratio (PLR), D-dimer dan Fibrinogen merupakan beberapa biomarker yang dapat dilakukan dengan asumsi memiliki hubungan dengan tingkat keparahan pasien sepsis. Metode: Penelitian ini merupakan studi observasional dengan metode pengumpulan data secara kohort prospektif dilaksanakan di RSUP H. Adam Malik Medan priode November 2022 – Maret 2023. Pemilihan sampel dengan consecutive sampling yang memenuhi kriteria inkusi dan eksklusi. Semua sampel akan diambil data PLR, D-dimer dan fibrinogen, serta skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) yang dilakukan perhitungan secara statistik. Hasil: Dengan uji Chi-Square pada PLR dengan skor SOFA hari pertama dan SOFA hari ke-3 terdapat hubungan yang signifikan pada hari ke-3, didapatkan nilai p < 0,05. Hasil serupa didapatkan pada pemeriksaan D-dimer, terdapat hubungan yang signifikan pada hari ke-3 dengan didapatkan nilai p < 0,05. Sedangkan pada pemeriksaan fibrinogen tidak memiliki hubungan yang signifikan secara statistik baik pada hari pertama maupun hari ke-3 terhadap skor SOFA. Simpulan: Berdasarkan hasil studi ini, PLR disarankan sebagai indikator inflamasi sistematis alternatif baru pada sepsis. Bukti menunjukkan bahwa peningkatan PLR sangat terkait dengan peningkatan peradangan sistemik yang dapat juga digunakan sebagai prognosis yang buruk pada sepsis.
Korelasi Renal Resistive Index dengan Kejadian Acute Kidney Injury Bejo Utomo Handayani; Lubis, Bastian; Tanjung, Qodri Fauzi
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 1 (2024): Februari
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i1.326

Abstract

Pendahuluan: Acute Kidney Injury (AKI) merupakan sindrom klinis akibat penurunan fungsi ginjal yang disebabkan berbagai etiologi seperti azotemia pre-renal, nekrosis tubular akut, nefritis interstisial akut, penyakit glomerulus dan vaskulitis akut ginjal, serta nefropati obstruktif post-renal. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa korelasi penggunaan Renal Resistive Index (RRI) dengan kejadian AKI pada pasien kritis yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) RSUP Haji Adam Malik Medan. Metode: Penelitian ini merupakan uji observasional dengan metode cross-sectional survey Hasil: Berdasarkan hasil analisa didapatkan data sebesar 55% subjek penelitian dengan nilai RRI > 0,7 dan terdapat korelasi yang cukup antara RRI nilai kreatiniin dengan nilai r 0,363. RRI memiliki sensitivitas 91,66%, spesifisitas 62,5%, dan akurasi 80% dengan nilai prediksi positif 78,57% dan nilai prediksi negatif 83,33%. Dengan demikian RRI memiliki AUROC = 0,771 dengan interval kepercayaan sebesar 95%. Kesimpulan: Terdapat korelasi yang cukup antara RRI dengan kejadian AKI pada pasien kritis yang dirawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan.
Kompleksitas Tindakan De-resusitasi pada Pasien Maternal: Fokus pada Kegagalan Resusitasi Wundiawan, Kristian Felix; Ra Ratumasa, Marilaeta Cindryani
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 2 (2024): Juni
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.327

Abstract

Latar Belakang: De-resusitasi mengacu pada penghilangan cairan secara agresif melalui diuretik dan terapi penggantian ginjal dengan target balans negatif yang merupakan prediktor independen untuk bertahan hidup pada pasien ICU.Ilustrasi Kasus: Pasien perempuan berusia 29 tahun dengan diagnosis awal Gravida 27 minggu dengan edema pulmonum, dan gagal napas tipe 1. Klinis pasien ditemukan dengan distres napas berat dengan efusi pleura masif serta edema paru kardiogenik. Untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dilakukan intubasi dilanjutkan dengan ventilasi mekanik. Pasien kemudian dilakukan De-resusitasi dengan target keseimbangan cairan negatif melalui pemberian diuretika (furosemide). De-resusitasi dilakukan tanpa mempertimbangkan untuk melakukan resusitasi, optimalisasi, dan stabilisasi. Hal ini yang mungkin menjadi salah satu poin penanganan yang terlewati di mana pasien mungkin terjadi hipoperfusi pada saat awal masuk. Pemeriksaan inisial objektif serial dan kontinyu untuk menilai perfusi dan mikrosirkulasi serta pemantauan hemodinamik dinamis tidak dilakukan karena keterbatasan sumber daya dan alat. Hal ini juga menjadi keterbatasan dan tantangan dalam penanganan pasien kritis di mana terjadi kesulitan menentukan tindakan dan acuan untukintervensi pada pasien. De-resusitasi dilakukan dan sudah tercapai balans negatif pada hari kedua perawatan. Perkembangan oksigenasi pasien dipantau setiap harinya melalui pemeriksaan analisa gas darah serial dan cenderung terus memburuk. Pasien dicurigai mengalami sindrom peningkatan permeabilitas global yang menyebabkan pasien jatuh dalam sindrom kegagalan organ multipel sampai akhirnya meninggal.Simpulan: De-resusitasi bukan suatu hal yang sederhana. Pemantauan dan parameter objektif yang baik bisa menjadi tuntunan dalam menentukan intervensi yang tepat dan berdampak pada luaran pasien yang lebih baik
Perbandingan Ekokardiografi Transtorakal dan Ultrasonic Cardiac Output Monitor dalam Menilai Respon Terapi Cairan pada Pasien Sepsis Gultom, Andrio Farel Edward; Lubis, Bastian; Wijaya, Dadik Wahyu
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 2 (2024): Juni
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.328

Abstract

Latar belakang: Pada sepsis terjadi deplesi volume intravaskular, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang akurat dan non-invasif untuk pemantauan hemodinamik. Ekokardiografi transtorakal (ETT) telah menjadi standar baku. Ultrasonic cardiac output monitor (USCOM) adalah alat pemantauan hemodinamik non-invasif, yang menggunakan gelombang ultrasonik Doppler. USCOM dapat mengukur cardiac output (CO), stroke volume (SV), stroke volume respiratory variation (SVV), dan beberapa parameter hemodinamik lainnya. Metode: Penelitian ini merupakan pretest-posttest study dengan total sampel sejumlah 40 pasien yang dilakukan pemeriksaan dengan ETT dan USCOM dalam menilai respon terapi cairan pada pasien sepsis. Hasil: SVV dengan menggunakan TTE sebelum terapi cairan (T0) dengan rerata sebesar 9,45 ± 2,51, dimana pasien yang respon terhadap cairan sebesar 27 pasien (67,5%). SVV dengan menggunakan USCOM sebelum terapi cairan (T0) dengan rerata sebesar 9,14 ± 2,9, dimana pasien yang respon terhadap cairan sebesar 24 pasien (60%). Simpulan: Penelitian ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara ETT dengan USCOM untuk menilai respon terapi cairan pasien sepsis yang dirawat di ICU Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.
Delta Rasio PaO2/FiO2 dengan Luaran Pasien Sindroma Cedera Paru Akut (SCPA) di Intensive Care Unit Herwin; Salam, Syamsul Hilal; Muchtar, Faisal
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 2 (2024): Juni
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.329

Abstract

Latar Belakang: Sindroma cedera paru akut (SCPA) adalah bentuk dari edema paru non kardiogenik,akibat cedera alveolar sekunder hasil dari proses inflamasi, yang dapat menyebabkan hipoksemia refraktori, meningkatkan kekakuan paru dan merusak kemampuan paru untuk menghilangkan karbondioksida. rasio PaO2/FiO2 dapat menjadi alat untuk mengidentifikasi kondisi pasien pada SCPA dan melihat tingkat keparahan pasien. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat delta rasio PaO2/ FiO2 terhadap luaran pada pasien SCPA di perawatan intensif. Metode: Populasi pada penelitian ini adalah pasien dengan SCPA di unit perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Sampel penelitian merupakan pasien yang dirawat di unit perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Diambil data mengenai karakteristik pasien, data mengenai rasio PaO2/FiO2 pasien saat masuk, rasio PaO2/FiO2 pasien saat 24 jam dirawat, dan menghitung nilai delta rasio PaO2/FiO2. Dilakukan analisis secara statistik menggunakan program SPSS 26.. Hasil: Hemoglobin, hematokrit, sequential organ failure assessment (SOFA) dan albumin didapatkan perbedaan bermakna pada kedua kelompok (p < 0,05). SCPA berat memiliki angka mortalitas paling tinggi dan dengan nilai statistik signifikan (p < 0,001). SCPA berat terhadap lama rawat (28 hari) memiliki angka lama rawat inap paling tinggi dan dengan nilai statistik signifikan (p < 0,001). Pada analisis rasio PaO2/FiO2 dan delta rasio PaO2/FiO2 terhadap luaran, kelompok rasio PaO2/FiO2 hari 2 dan delta rasio PaO2/FiO2 secara statistik signifikan terhadap mortalitas dengan nilai (p < 0,005). Kelompok rasio PaO2/FiO2 hari 1 dan 2 didapatkan hasil yang signifikan terhadap lama rawat (p < 0,005). Simpulan: Delta rasio PaO2/FiO2 dapat dijadikan sebagai prediktor angka mortalitas dan lama rawat terhadap pasien SCPA di perawatan intensif.
Perbandingan Efektivitas Efedrin dengan Ondansetron dalam Mencegah Kejadian Hipotensi dan Bradikardi pada Anestesi Spinal Simanjuntak, Ikrar Rananta; Hanafie, Achsanuddin; Tanjung, Qadri Fauzi
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 2 (2024): Juni
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.330

Abstract

Latar Belakang: Anestesi spinal menyebabkan hipotensi. Berbagai metode telah dilakukan untuk mencegah konsekuensi kardiovaskular dari blok subarachnoid. Efedrin adalah suatu zat stereoisomer dari pseudoefedrin yang bekerja pada stimulasi pada reseptor alfa dan beta-adrenoreseptor, yang umumnya digunakan sebagai vasopressor pada kondisi hipotensi selama anestesi. Ondansetron bekerja pada sentral dan perifer, efek sentralnya dimediasi oleh efek antagonis reseptor serotonin 5-HT3. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektivitas efedrin dengan ondansetron dalam mencegah hipotensi dan bradikardi pada anestesi spinal.Metode: Penelitian ini dilakukan pada 57 pasien yang menjalani prosedur pembedahan abdomen bawah, ginekologi, ekstremitas bawah yang terjadwal elektif dengan anestesi spinal. Sampel dipilih menggunakan metode consecutive sampling. Analisis data dilakukan untuk melihat distribusi frekuensi variabel yang diteliti dan korelasi antar variabel.Hasil: Sebanyak 29 pasien dikelompokan dalam grup efedrin dan sebanyak 28 pasien dikelompokkan dalam grup ondansetron. Dari hasil analisis data, tidak didapatkan hasil yang bermakna dalam perbedaan antara kedua grup efedrin dan ondansetron pada variabel sistol, diastol, maupun mean arterial pressure (MAP) (p > 0,05).Simpulan: Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara ondansetron dan efedrin dalam mencegah bradikardia dan hipotensi pada pasien dengan anestesi spinal. Tidak terdapat hipotensi dan bradikardi dengan pemberian efedrin dan ondansetron sebelum pemberian obat spinal pada pasien anestesi spinal.
Perbandingan Nilai Inferior Vena Cava Distensibility Index Sebelum dan Sesudah Pembedahan Kraniotomi Pengangkatan Tumor Otak Siregar, Ahmad Solihin; Rr Sinta Irina; Lubis, Andriamuri P.
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 2 (2024): Juni
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.334

Abstract

Latar Belakang: Autoregulasi otak adalah kemampuan otak mengendalikan volume aliran darahnya sendiri di bawah tekanan arteri yang selalu berubah-ubah, yang dilakukan dengan cara mengubah ukuran pembuluh darah di otak. Tindakan kraniotomi menyebabkan terjadinya perdarahan yang dapat dilihat dari penurunan aliran balik vena. Terdapat hubungan antara volume aliran balik vena dengan ukuran diameter vena cava inferior yang dapat diukur dengan USG melalui vena cava inferior (IVC). Sehingga, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan nilai Inferior Vena Cava Ditensibility Index (IVCDI) sebelum dan sesudah pembedahan kraniotomi pengangkatan tumor otak. Metode: Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik observasional dengan metode consecutive sampling. Analisi data dilakukan untuk melihat distribusi frekuensi variabel yang diteliti dan korelasi antar variabel. Hasil: Pada penelitian ini, didapati rerata usia pasien yang menjadi subjek penelitian adalah 51,33 ± 12,70 tahun. Pada penelitian ini, seluruh pasien adalah perempuan. Pada parameter distensibility index, terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara pemeriksaan sebelum dan sesudah operasi (p=0,004) dan hasil pengukuran distensibility index sebelum dan sesudah operasi memberikan hasil yang normal dengan nilai > 18%. Simpulan: Terdapat perbedaan yang signifikan antara distensibility index sebelum dan setelah operasikraniotomi. Pemantauan IVCDI sebelum dan setelah operasi kraniotomi dapat dijadikan acuan pemantauan kecukupan volume cairan pada pasien yang menjalani kraniotomi untuk pengangkatan tumor otak
Perbandingan Prediktor Sulit Intubasi Indeks Risiko El-Ganzouri dengan Indeks Cormack Lehane Pada Pasien Operasi Elektif Tambunan, Marco Audrik Silvester; Wijaya, Dadik Wahyu; Lubis, Bastian
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 1 (2024): Februari
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i1.335

Abstract

Pendahuluan: Kejadian intubasi sulit sering sekali dijumpai yang merupakan hal yang tidak terduga dan dapat berakhir dengan kegagalan intubasi sehingga berakibat fatal bagi keselamatan pasien. Kejadian intubasi sulit menjadi salah satu penyebab kematian atau kerusakan permanen jaringan otak selama tindakan anestesi. Intubasi sulit merupakan situasi klinis dimana seorang ahli anestesi yang terlatih kesulitan untuk melakukan ventilasi, kesulitan untuk melakukan intubasi, atau bahkan keduanya. Prediksi sulit intubasi pada penilaian preoperasi telah dipelajari oleh banyak peneliti, salah satunya menggunakan Indeks Risiko El Ganzouri. Indeks Risiko El Ganzouri merupakan penilaian yang menggunakan tujuh parameter berdasarkan jarak buka mulut, jarak thyromental, skor Mallampati, pergerakan leher, kemampuan prognasia, berat badan, dan riwayat sulit intubasi sebelumnya. Metode: Penelitian ini adalah sebuah studi analitik yang menggunakan metode desain cross sectional dengan menggunakan 60 sampel untuk memprediksi kejadian sulit intubasi pada pasien operasi elektif dengan anestesi umum. Hasil: Adapun sensitifitasnya sebesar 76,9%, dan spesifisitasnya sebesar 97,8%. Sedangkan nilai prevalence rate sebesar 21,6%, positive likelihood ratio sebesar 36,1%, negative likelihood ratio sebesar 23,5%, positive predictive value sebesar 90,9%, dan negative predictive value sebesar 93,8%. Kesimpulan: Indeks Risiko El Ganzouri mendekati ketepatan Cormack Lehane dalam memprediksi kejadian sulit intubasi pada pasien operasi elektif dengan anestesi umum.
Perbandingan Efektifitas Teknik Jugular Interna dan Supraklavikula pada Pemasangan Kateter Vena Sentral dengan Panduan USG di RSUP H. Adam Malik Medan Fauzi, Muhammad; Lubis, Bastian; Irina, Rr Sinta
Majalah Anestesia & Critical Care Vol 42 No 2 (2024): Juni
Publisher : Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) / The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Care (INSAIC)

Show Abstract | Download Original | Original Source | Check in Google Scholar | DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.338

Abstract

Latar Belakang: Kateter vena sentral (KVS) bermanfaat untuk pemantauan invasif resusitasi hemodinamik. Penggunaan ultrasonografi (USG) dapat mengurangi komplikasi saat pemasangan KVS. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efektivitas pemasangan KVS antara teknik jugular interna dengan supraklavikula menggunakan ultrasonografi.Metode: Penelitian ini menggunakan metode ekperimen kuasi (eksperimen semu). Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan dengan besar sampel sebanyak 56 orang. Dilakukan pencatatan karakteristik, kedalaman tip KVS, rasio sukses, jumlah percobaan, durasi insersi, dan komplikasi, dengan uji analisis Independent T-Test.Hasil: Terdapat 28 orang melalui prosedur supraklavikula dan 28 orang melalui prosedur jugularis interna. Frekuensi sampel dengan ujung tip yang tepat sebanyak 23 sampel (82,14%) dan 5 sampel (17,86%) tidak tepat. Dari uji Chi-Square diketahui bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara kelompok dengan tingkat ketepatan kedalaman tip KVS di atas atrium kanan (p = 1,000). Rerata waktu pemasangan KVS dengan pendekatan jugularis interna adalah 19,64 (2,18) menit dan pendekatan supraklavikula adalah 21,11 (2,28) menit, dan kecepatan secara keseluruhan adalah 20,28 (2,33) cm. Terdapat perbedaan yang signifikan antara pendekatan jugularis interna dengan supraklavikula (p < 0,05).Simpulan: Pemasangan KVS dengan pendekatan teknik jugular interna lebih efektif dibandingkan supraklavikula dinilai dari waktu pemasangan, tingkat ketepatan sebesar 82,14 % dan tidak memiliki komplikasi. Pemasangan KVS pada teknik jugular interna memiliki tingkat keberhasilan yang sama dengan teknik supraklavikula. Pemasangan KVS pada teknik jugular interna lebih cepat dibandingkan teknik supraklavikula yang bermakna secara statistik. Komplikasi tidak dijumpai pada pemasangan KVS pada jugular interna dan supraklavikula.